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屏東縣營建工程空氣污染防制申請表
工程名稱
工地地址或編號
建照字號或合約編號
工程類別代碼
請選擇 建築(房屋)工程(RC) 建築(房屋)工程(SRC) 建築(房屋)工程(拆除) 道路工程 隧道工程 管線開挖工程 橋樑工程 區域開發工程—社區 區域開發工程—工業區 區域開發工程—遊樂區 其他營建工程
工程內容概述
營建業主名稱
統一編號
營業地址
負責人
聯絡地址
電 話
聯絡人
聯絡人職稱
聯絡人電話
聯絡人地址
承包(造)單位名稱
工地主任
環保負責人
工地電話
工務所地址
工程合約經費
億 仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元
工程環保經費
仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元，佔工程合約經費之 ％
工程面積
預計施工期程
選擇至 選擇共 日曆天
費率計算公式
估算應繳總金額
仟 佰 拾 萬 仟 佰 拾 元整(＄ )
繳費方式
一齊全繳 分 期繳
本（每）期應繳金額
證明文件
個人：身分證正反面影本
公司：營利事業登記證影本(或公司執照)及負責人身份證影本正反面
保證書
茲保證本申報表及所附各項文件俱為真實、精確及完整，如有故意申報不實願負法律責任，並承諾確實督導工程施工期間之污染防制事宜，善盡維護環境之責。此致
屏東縣 環境保護局
營建業主名稱 ( 加蓋私章或公司章或關防 ) ： ________________________________________ ( 公司須加蓋負責人章 )
營建工程空氣污染防制設施管理辦法
第一級營建工程
第二級營建工程
應設防制措施
防制措施內容